尊敬的女士/先生：
- 您好！欢迎您参加问卷调查，我们希望通过您的真实回答反映对福田区医疗机构行业服务的意见和看法。
- 医院（社区）名称：
- 1、您近一年来是否到医院（社区）有过就诊（ ）
- A、有 B、没有
- 2、您对医院（社区）的就医环境感到（ ）
- A、满意 B、基本满意 C、不满意
- 3、您对医生的诊疗工作感到（ ）
- A、满意 B、基本满意 C、不满意
- 4、您对护士的服务态度感到（ ）
- A、满意 B、基本满意 C、不满意
- 5、您对医院（社区）的服务流程工作效率感到（ ）
- A、满意 B、基本满意 C、不满意
- 不满意原因主要是（ ）
- A、医生 B、护士 C、划价收费、取药等服务窗口
- 6、您对医院（社区）执行医疗检查项目、药品价格公示制度及住院病人费用一日清单制等工作感到（ ）
- A、满意 B、基本满意 C、不满意
- 7、您在医院（社区）看病是否有过请吃送礼（ ）
- A、有 B、没有
- 主要原因是（ ）
- A、医务人员索要、暗示 B、出于对医生的感激
- C、想得到方便和关照 D、受其他人影响
- 8、您对所接触过的医务人员职业道德总体评价是（ ）
- A、满意 B、基本满意 C、不满意
- 9、您对医疗卫生服务的总体满意度是 （ ）
- A、很满意 Ｂ、满意 C、一般 D、不满意 E、很不满意
- 10、您认为实际医疗卫生服务内容总体上能否满足您的要求（ ）
- A、能满足 B、不能满足
- 11、你选择就医地点的原因是（ ）（可多选）
- Ａ、距离家近 Ｂ、服务态度好 Ｃ、医生专业水平高
- Ｄ、医疗费用低 Ｅ、医疗设备齐全 F、就医环境好
- G、能报销 H、其他
- 12、您一般就医所选择的医院（ ）
- Ａ、社区卫生服务站 Ｂ、市区级医院 Ｃ、职工医院
- Ｄ、私人诊所 Ｅ、小病一般不去医院
- 13、您对国家近几年来有关医疗卫生方面的政策的知晓程度（ ）
- Ａ、非常了解 Ｂ、比较了解 Ｄ、不太了解 E、完全不了解
- 14、您认为区政府在改善医疗卫生服务方面应着重做好哪些工作？（多选）（ ）
- A、增加卫生医疗的财政收入
- B、加强政府监管力度、整顿行业不良风气，解决医患纠纷
- C、完善医疗保障制度，扩大医保人群
- D、改进社区健康医疗服务，注重保健知识普及
- E、大力推进医疗改革，特别是公立医院改革
- F、降低医疗费用，规范诊治、药品费用
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